遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇政策
一.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診待遇。
(一)普通門診待遇
參保人員在定點醫(yī)療機構（不含定點零售藥店）門、急診發(fā)生的醫(yī)療費用，納入普通門診報銷。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，超出年度起付標準的部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷。設置統(tǒng)籌基金年度報銷限額，年度限額限當年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。
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醫(yī)保類別 |
起付線（元） |
報銷比例 |
年度報銷限額（元） |
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城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含靈活就業(yè)參保人員） |
150 |
50%（在職） |
2000 |
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55%（退休） |
（二）門診慢特病待遇
慢特病患者在定點醫(yī)藥機構門診發(fā)生的與認定病種相關的藥品、檢查、治療和醫(yī)用耗材等費用，納入支付醫(yī)保支付，按“三目錄”規(guī)定報銷。
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遵義市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢特病待遇（市級醫(yī)院） |
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病種級別 |
年度支付限額 |
年度 起付線 |
報銷比例 |
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在職 |
退休 |
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省級門診慢特病病種 |
辦理多個病種登記的限額疊加，年度最高支付限額為17000元。 |
150 |
85% |
88%% |
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市級門診慢特病病種 |
85% |
88%% |
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省級門診特殊疾病病種 |
明確支付限額的病種按支付限額，無支付限額病種按統(tǒng)籌基金支付限額。 |
/ |
85% |
88%% |
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市級門診特殊疾病病種 |
/ |
85% |
88%% |
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各類惡性腫瘤門診放、化療 |
按照遵義市統(tǒng)籌基金支付限額 |
/ |
95% |
95% |
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慢性腎功能衰竭門診透析 |
按照遵義市統(tǒng)籌基金支付限額 |
/ |
95% |
95% |
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重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙） |
8000元 |
/ |
80% |
80% |
二.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院待遇。
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遵義市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院待遇（市級醫(yī)院） |
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起付標準 |
報銷比例 |
年度最高 支付限額 |
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基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金 |
400元 |
在職85%、退休88% |
25萬元 |
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大額醫(yī)療補助基金 |
4000元 |
4000元-6萬（含6萬） |
70% |
30萬元 |
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6萬-10萬（含10萬） |
80% |
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10萬以上部分 |
90% |
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備注 |
2.限價材料：人工晶體660元/個，心臟起搏器25000元/個，超出部分的費用由患者承擔； 3.經(jīng)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷后，應由個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用（全自費、各類超標費用除外）累計達到起付標準以上的，由大額醫(yī)療補助基金分段報銷。 |
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三.城鎮(zhèn)職工生育保險待遇(含靈活就業(yè)人員）。
職工及配偶，享受生育保險醫(yī)療待遇
（一）生育醫(yī)療標識
參保人確診懷孕時可通過線上或線下方式在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進行生育醫(yī)療標識。完成標識后，參保人在省內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按規(guī)定的待遇標準直接結(jié)算。未進行標識的，可在分娩后12個月內(nèi)(含12個月)，通過線上或線下渠道提交材料申請零星報銷。
（二）待遇保障
1.產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查不設起付線，待遇享受期截至預產(chǎn)期當月。實際分娩日期晚于預產(chǎn)期當月以后所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，且支付限額還有結(jié)余的，可在分娩后的12個月內(nèi)（含12個月）申請零星報銷（12個月的定義從分娩次月開始計算）。
產(chǎn)前檢查按限額報銷，基金支付限額為1200元，支付比例90%。超支付限額的費用，可享受普通門診待遇、個人賬戶等渠道按規(guī)定支付。
2.計劃生育手術 ：計劃生育手術包括放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器，流產(chǎn)術、引產(chǎn)術，結(jié)扎，絕育及復通術等，產(chǎn)生的醫(yī)療費(全自費、各類超標費除外)，支付比例為100%（非醫(yī)學需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）。
3.生育住院待遇：住院待遇包括住院保胎和住院分娩兩種情形。產(chǎn)生的醫(yī)療費用(全自費、各類超標費除外),不設起付標準，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構支付比例為90%、非統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構支付比例為80%。
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